กรุณาระบุชื่อ-นามสกุลผู้แจ้งเรื่อง
กรุณาระบุเบอร์ติดต่อ
กรุณาระบุชื่อผู้ประสานงาน
กรุณาระบุประเภทสถานที่
กรุณาระบุโรงพยาบาล
กรุณาระบุอาคาร
กรุณาระบุแผนก
กรุณาระบุชั้น
กรุณาระบุคลินิก
กรุณาระบุสถานที่แจ้งซ่อม
กรุณาระบุประเภทห้อง
กรุณาระบุวันที่สะดวกให้เข้าซ่อม
กรุณาระบุที่อยู่
กรุณาระบุรุ่น
กรุณาระบุอาการเสีย
กรุณาระบุจำนวนเครื่องที่เสีย
รูปถ่ายอาการเสีย
หมายเลขเครื่อง
